AIDS相关性肝病的致病因子，文献报导的范围相当广泛，主要者有下列几种：①协同/重叠感染：以嗜肝病毒为代表，如HBV、HCV及HDV；②机会感染：以鸟分支杆菌复合体（mycobacterium   avium   complex；MAC）最常见；其次为巨细胞病毒（CMV）与结核分支杆菌（mycobacterium    tuberculosis；MTB）；真菌感染并不常见。③药物引起的肝损害：AIDS病人常采用多种药物治疗方案，包括治疗艾滋病及机会感染的药物，它们可分别或联合引起肝损害。如治疗艾滋病的叠氮胸腺嘧啶（azidothymidine；AZT），治疗继发性感染的三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑（trimethoprine-sulfamethoxazole），治疗二重感染的酮康唑（ketoconazole）等。④新生物：最易累及肝脏的恶性肿瘤为非霍奇金淋巴瘤（non-Hokgkin’slymphoma；NHL）及卡波济肉瘤（Kaposi sarcoma；KS）；

（一）病毒性感染

是AIDS病人肝脏受累的最重要致病因子，其中以嗜肝病毒感染的发病率最高，HIV与HBV、HCV、HDV有共同的传染源，因而协同/重叠感染的机会较大。HIV亦可累及肝脏。

1．HIV感染  AIDS患者HIV亦可侵入肝脏，体外实验研究表明：培养的肝Kuppfer细胞及肝窦内皮细胞可检出HIV。免疫组化研究亦证实Kuppfer细胞内可检出HIV，肝细胞内则罕见。HIV感染累及肝脏时，引起非特异性肝组织病理学异常，它主要引起Kuppfer细胞功能障碍，肝脏防御屏障及廓清净化作用减退，成为机会感染与新生物的靶脏器。

2．HBV   65%-96%HIV-感染者血清中可检出HBV血清标志阳性，提示过去或现在感染了HBV。HIV与HBV协同/重叠感染时，可使HBV血清标志、临床、病理等发生不同程度的变化：①既往血清抗-HBs、抗-前S2阳性者，可重新出现HBsAg阳性，这与HBV再感染或复制再激活有关；②HBeAg、HBcAg表达增加，血清滴度升高，血清HBV-DNA多聚酶水平升高，HBV-DNA呈高度复制状况；③乙肝疫苗不能使HIV感染者（包括AIDS）产生保护性抗-HBs；④HIV与HBV协同/重叠感染者，呈慢性携带状态者多见，肝组织的炎症活动度及纤维化程度亦相应轻微；但有个别相反的报道，这不排除同时有HCV感染。⑤对干扰素治疗无反应。以上表现与AIDS的免疫缺陷有关。

3．HCV感染  HCV与HIV感染有共同的传染源与途径，二者均以静脉药瘾者（intravenous　drug　users；IVDU）及输注血制品者多见。HIV与HCV协同感染率，各地报道不一致，从11%-94%，这与调查研究的人群不同有关。在IVDU者中，HCV单独感染率高于80%，HIV与HCV协同感染率更高。HIV与HCV协同感染时，具有以下特征：①HCV-RNA复制更趋活跃，病毒血症水平明显升高；②HIV（+）/HCV（+）协同感染较HCV单纯感染更易发生临床表现与肝衰竭；③进展至失代偿性肝硬化的危险度增加；④肝组织学所见：肝纤维化及肝硬化的进程加速；⑤协同感染者较单独HIV或HCV感染者更能彼此促进对性伴侣的水平传播或母婴垂直传播。据上所述，HIV/HCV协同感染所致的肝损害与HTV/HBV者适成鲜明对比，研究认为：CD4水平虽低下，但病毒复制活跃，诱导CD8介导细胞免疫性肝损害。确切机理不明。

4．HDV感染  IVDU是HDV感染的主要危险者，其次是性伴侣。研究表明HIV/HDV协同感染能消除HDV对HBV复制的抑制作用，也影响机体对HDV的清除。HIV感染者如同时感染HBV+HDV时，肝功能明显受损者多，曾有发生急性肝衰竭的报告。

5．巨细胞病毒（cytomegalovirus；CMV）感染  是AIDS病人最常见的全身机会感染，肝活组织学检查证明肝脏受累的发生率为5%-25%。在Kuppffer细胞内可检出CMV的典型包涵体，有时在肝细胞内，肝窦血管内皮细胞及胆管上皮细胞内及其引起的肉芽肿内，均可检出同样的包涵体。肝组织常见单核细胞浸润，原位分子杂交技术可检出肝组织中CMV的单克隆抗体。临床上表现：①无症状的ALT轻度升高的急性肝炎；②单核细胞增多样综合征；③CMA重症肝炎罕见；④CMV亦可使胆管受累，是AIDS胆管病的常见致病因子。

（二）细菌性感染

1．鸟分支杆菌复合体（mycobacterium　avium　complex；MAC）    它包括2种分支杆菌：即鸟分支杆菌（M．avium）与胞内分支杆菌（M．intracellulare）。MAC是AIDS患者最常见的全身机会感染，感染率高达43%，通常以MAC感染作为AIDS病人机会感染的标志。通过胃肠道及呼吸道途径进入体内，并播散全身，脾脏是最常见的播散场所，淋巴结、骨髓亦常被侵犯，且出现相应的播散性临床表现。肝脏也是常见的受累脏器，但其引起的肝病通常是静止的。肝脏受累检出MAC者约1%-30%。肝组织学可发现形成不良的肉芽肿，泡沫状蓝色组织细胞（foamy　blue　histocytes）是肝脏MAC感染的特征。肝活组织学分支杆菌染色可显示许多分支杆菌分布，即使无肉芽肿形成，亦呈阳性；肝活组织学MAC培养的阳性率/敏感性较组织学MAC染色者更高。MAC血培养阳性率低（30%），且需时数周，可延迟诊断。肝组织学检查快速而敏感，与骨髓检查比较，肝组织学检查MAC的诊断率为75%，而骨髓为25%。

2．结核分支杆菌（mycobacterium tuberculosis；MTB）     自发现AIDS以来，MTB的流行率有重新复活的趋势，它可发生于AIDS的早期阶段（CD4计数>200/mm3），最常见于IVDU者，大多数病例是由于MTB重新激活，原发感染（primaryin庇ction）者少见。仍以肺MTB病的临床表现最常见，在此基础上，引发播散性的肺外MTB感染，肝脏是受累脏器之一，其病变呈局灶性，中心有干酪样坏死，肝穿刺进行特殊染色，可显示MTB，常伴有腹内淋巴结肿大，单纯肝脏受累者罕见。

3．其他  在AIDS患者中，肝活组织学检查，偶见微小或大血管呈囊状扩张，其内充满血液/红细胞，称为扩张的血管湖（dilated vascular lakes），或肝紫癜病（peliosis hepatis），既往曾认为是AIDS的非特异表现。1989年Perkocha等应用PCR法鉴定出肝紫癜的致病因子为亨森巴尔通菌（Bartonella henselae），除肝脏受累外，还可累及皮肤、骨骼。肝脏受累时可出现发热、腹痛及肝脾肿大，血清碱性磷酸酶常呈明显升高，肝活组织学特殊染色（warthin　starry）可鉴定出该致病菌，肝组织培养呈阳性。

（三）真菌性感染

AIDS患者肝脏的真菌感染，几乎来自肝外的真菌，包括隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌与念珠菌等感染。

1．隐球菌（cryptococcus）感染  AIDS患者肝外隐球菌感染常见者为隐球菌性脑膜炎，也是肝脏最常见的真菌感染，CT可显示低密度的散在病灶，肝活组织用mucicarmine染色，可显示粉红色隐球性酵母菌。

2．组织胞浆菌（histoplasma）感染  播散性组织胞浆病累及多个脏器，AIDS患者肺脏受累者60%，其次为肝脏与骨髓。临床表现反复高热，有些患者表现弥漫性血管内凝血，肝脏受累时主要表现肝功能试验异常。外周血液涂片，可显示多形核白细胞内的病原体，骨髓培养的阳性率60%-90%，有助于播散性组织胞浆菌感染的诊断，肝活组织培养阳性率有助肝脏受累的诊断，但其敏感性，尚缺乏与骨髓培养的对比研究。

3．球孢子菌（coccidioides）及念珠菌（candida）感染  肝脏受累是系统器官组织受累的一部分，且较罕见。肝活组织学检查可见门管区纤维化肉芽肿内多核巨细胞内有呈球形的病原体，可确立诊断。念珠菌累及肝脏者非常罕见。

肝脏的真菌感染可引起肉芽肿而无明显的炎症反应，但亦可形成微小或大的脓肿。

（四）原虫感染（protozoal  infections）

AIDS患者肝脏原虫感染罕见，曾有报导微芽胞虫（microsporidia）及隐芽胞虫（cryptosporidia）可引起肝炎，但极罕见。实际上这两种原虫并不引起肝实质病变，主要引起胆管系统损害，包括十二指肠乳突的狭窄、肝外胆管狭窄或硬化性胆管炎样病变，因而称为AIDS相关性胆管病（AIDS-associated cholangiopathy），临床表现胆道阻塞性症候，胆汁、十二指肠/胆管上皮细胞内可检出上述两种病原体。

（五）药物性肝损害

药物是引起AIDS病人急性肝损害最常见的原因，由于药物所致肝组织病理改变大多呈非特异性，故很难评定其真正的患病率。AIDS患者药物性肝损害的机制是多因性的：①AIDS患者往往多种药物同时应用，它们之间存在有相互增毒作用；②酗酒；③原有慢性肝病基础。

1．抗逆转录病毒药  主要为核苷类似物（nucleoside　analogs）。早期报导叠氮脱氧胸苷（Azidothymidine；AZT）治疗HIV感染者可出现药物相关性毒性，但并不常见。双脱氧腺苷/地达诺新（Didanosine；ddI）与唑西他宾（Zaicitabine；ddC）可引起轻度肝细胞损害，较AZT者少见。拉米夫定对肝脏无明显损害。核苷类似物最可怕的肝毒性是线粒体损害，引起多系统疾病，包括肝炎（黄疸）、严重脂肪肝、乳酸酸中毒与胰腺炎，可幸这类并发症极罕见。

2．抗分支杆菌药  常用者为异烟肼与利福平，酗酒及同时应用其他药物者，可增强其肝毒性，在非AIDS人群中，肝损害的发生率11．4%（8/70例），在AIDS人群的肝损害发生率为27%（6/22例）。即时停药，临床症候及病理变化可消失或消散，继续用药有致命的高危险性。

3．磺胺类药  常用三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑治疗AIDS病人并发的卡肺囊虫肺炎（PCP），约20%的病人发生肝损害，即使应用低剂量预防用药，亦偶可引起肝损害。其发病机制与特异质性有关，临床表现有发热、皮疹、嗜酸性白细胞增多等血清病样综合征及肝功能异常，组织学所见：肉芽肿、淤胆及肝细胞坏死。

4．抗真菌药  常用以治疗口、咽部、食管等处的念珠菌感染，以及隐球菌脑膜炎，其中以酮康唑较常用，在非AIDS人群，它所引起的轻度肝损害为3%-10%，严重肝损害少见（1/1．5万）；在AIDS人群中，其肝损害的发生率是否会升高，尚不明确。氟康唑（Fluconazole）与伊曲康唑（Itraconazole）的肝毒性小于酮康唑，迄今尚无致肝衰竭的报导，但亦可引起肝功能异常。抗真菌药引起的肝损害一般为肝细胞性，但也有肝细胞性与淤胆性的混合型。

（六）新生物

AIDS患者常见的恶性肿瘤为卡波济肉瘤及非霍奇金淋巴瘤，且最常累及肝脏。其他累及肝脏的新生物包括转移性腺癌、黑色瘤、肝肿瘤等，这些新生物是否与HIV感染有关，抑或是其他疾病的并发症，尚未明确。

1．卡波济肉瘤（Kaposi　sarcoma；KS）    可发生于HIV感染早期、CD4计数>200/mm3时，并先出现于皮肤、淋巴结、肺部及胃肠，肝脏的KS大多呈静止性，尸检资料提示肝脏受累者高达22%。晚近有证据证明：KS与一种特殊的疱疹病毒（herpesvirus6）感染有关，非HIV感染的KS病人精液、前列腺组织中可鉴定出该病毒，提示其为性传播，流行病学调查显示：KS仅限于男性同性恋者。KS为大小不等的紫棕色软结节，常累及肝包膜下，肝活组织学检查为大小不等的多灶性出血的结节，主要见于汇管区，出血灶内可见纺锤形的肿瘤细胞。

2．非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma；NHL）发生于AIDS的早期阶段（CD4计数>200/mm3），故其临床表现，往往成为AIDS患者的初发症候。AIDS肝脏受累出现临床表现者9%-16%，也有死后尸检时才发现肝淋巴瘤者，腹部淋巴结肿大及脾脏受累常见，纵隔淋巴结病罕见。肝脏受累的表现：①黄疸常见；②肝脏肿大或伴有腹痛；③血清碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶明显升高；④不规则发热。影像学检查可显示肝内大小不等的多个局灶性病变；肝活组织学检查可确定诊断。NHL来源于B淋巴细胞，研究认为与EBV感染有关，在大多数AIDS患者的NHL中，可检出EBV核酸片段，血清中EBV核衣壳抗原100%升高，推测EBV使B细胞转化为无限增殖的B细胞克隆，但EBV与NHL的相关性仍有待阐明与确证。