肝炎肝硬化并自发性腹膜炎（SBP）168例分析

河北省岐黄中医肝胆病研究所   崔树旺

自发性细菌性腹膜炎是由非腹腔内脏穿孔或损伤引起的腹腔炎，是肝硬化腹水患者常见的严重并发症，死亡率高达30%以上。笔者收集了住院的SBP168例，进行回顾性分析：

1 临床资料

1.1一般资料：住院患者168例，男118例，女50例。年龄31—75岁，平均42.5岁，符合1998年消化病学会召开的全国腹水学术讨论会制订的诊断标准。

1.2临床表现：168例患者均有不同程度畏寒、发热、腹痛、腹胀、纳差、泛恶、呕吐、少数患者伴意识障碍，大多急性起病。25例60岁以上年老患者上述症状较轻，10例缺乏腹膜炎症状，168例患者均有不同程度的腹部压痛，腹肌紧张占65%，反跳痛占71%，出现黄疸加深占52%，腹水占89%，大多年老患者腹膜炎体征不典型。

1.3实验室检查：周围血WBC9×10⁹/L，124例；腹水常规检查：外观浑浊136例，微黄或澄清者18例，血性腹水3例，蛋白定量试验阳性114例，细胞数升高者137例，微升或正常者20例，腹水细菌培养阳性15例，占总数9.57%，其中大肠杆菌11例，肺炎克雷伯氏菌3例。

1.4影像学检查：腹部彩色B超在入院前后均示肝硬化腹水，胸片X线摄片右侧胸水者18例，左侧胸水者2例，两侧胸水者6例，肝CT检查40例示肝硬化腹水，3例提示肝占位。

1.5并发症：并发肝性脑病62例，上消化道出血15例，内毒素性休克23例，肺部感染20例，肝肾综合症11例。

2 治疗

2.1治疗方法：入院后迅即首选头孢噻肟，每8小时静脉注射2克，对B-内酰胺类抗生素过敏者可用喹诺酮类药；一般选用上述2—3种药物，联用2—3天，经治疗发现腹痛与腹膜刺激症在数日内得到控制即可减量。疗程一般不少于2wk，配合全身用药，常规给予支持和护肝治疗静脉给予复方氨基酸；血制品提高胶体渗透压，增强机体抵抗力，再辅以多种利尿剂，腹腔内可注入抗菌素。局部用药可给予氯霉素（0.5g），青霉素（80万^u）或氨苄青霉素（2—4g），任选上述一种每日或隔日一次；待腹水常规检查为漏出液时停药，作者认为治疗本病在支持疗法基础上，除静脉滴注有效抗生素外，配合进行腹腔内抗生素注入可提高疗效。

2.2 疗效评定：显效：SBP症状体征消失，腹水常规正常，肝功能基本正常；有效：SBP症状体征明显改善腹水常规及肝功能检查基本正常，无效：SBP症状体征无变化或加重，腹水及肝功能检查无变化或恶化。

2.3 预后：168例中显效82例，有效35例总有效率70%，死亡及自动出院50例，其中入院时慢性重症肝炎11例，5例病情转为慢性重症肝炎死于顽固性休克以及肝功能衰竭为主的多脏器功能衰竭，上消化道出血3例。

3 讨论

3.1 SBP的发生：是肝炎肝硬化晚期常见的严重并发症，是导致病情恶化和死亡的主要原因之一，常发生在肝硬化失代偿期，多有感冒、腹泻、劳累及精神刺激等诱因，由于其机体防御机能降低，门—体形成侧支循环，肠道细菌可经“短路”入体循环亦可通过肠壁进入腹腔，由于肝脏是单核巨噬细胞系统中的主要器官，在肝硬化失代偿时，MPS中的枯否细胞功能减低，衰竭，来自肠腔的内毒素和细菌不被消除，而进入体循环，故多半来自肠道的内源性感染，以革兰阴性杆菌居多。SBP的发生率国内外学者报道大致为10%—25%。

3.2 SBP的诊治：SBP的诊断在专科范围内并不困难，一般肝硬化腹水患者有畏寒、发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛，血象高，腹水浑浊即可诊断，不必等待细菌培养才用药，特别要警惕年老及体衰腹水量大的患者临床表现不典型，腹水性质也介于漏出液与渗出液之间，以免漏诊误治，有4例经数次腹腔内注射生理盐水灌洗后，效果更明显，临床一但确诊SBP，应及时采取综合治疗是降低病死率的关键，除加强护肝及支持疗法外，应正确使用抗生素，本病感染以肠道细菌为主的特点，首先抗革兰氏阴性杆菌的抗生素，以后根据菌种、疗效与药敏调整药物，一般主张联合用药，剂量宜大并注射给药，一线治疗主要推荐使用第三代头孢类，如头孢喹肟，每8小时静脉注射2克，头孢喹肟的抗菌谱包托了98%的菌群，没有肾毒性，也可选用其他三代头孢类或羟氨苄青霉素钠拉维酸；对B-内酰胺类抗生素过敏者可用喹诺酮类药；一般选用上述2—3种药物，联用2-3天，经治疗发现腹痛与腹膜刺激症在数日内得到控制即可减量，疗程一般不少于2wk。配合全身用药，腹腔内可注入抗生素。局部用药可给予氯霉素（0.5g），青霉素（80万^u）或氨苄青霉素（2—4g），任选上述一种，每日或隔日一次，待腹水常规检查为漏出液时停药，作者认为治疗本病在支持疗法基础上，除静脉滴注有效抗生素外，配合进行腹腔内抗生素注入可以提高疗效。

4 预后：本文实际住院死亡率为30%，与国内外文献报道相近，关键是基础病的肝损程度，静止性肝硬化或轻度活动性肝硬化并发SBP及时抗感染，护肝治疗大多预后良好，慢性重症肝炎并发SBP，死亡率极高。